صفحه اصلي > ازجاع از طرف بیمار 
 
فرم اطلاعات بیمار
نام * نام خانوادگی *
نام پدر * سن *
کد ملی وضعیت تاهل متاهل مجرد
شغل * نوع بیمه *
آدرس محل سکونت *
چگونه با این بیمارستان آشنا شدید توصیه دوستان اینترنت
ارجاع ازپزشک سایر موارد		 تلفن همراه *
در صورتی که در بیمارستان بستری شوید، چه کسی همراه شما می باشد؟

 همسر اعضای درجه یک خانواده اعضای فامیل
مراقب هیچکس		 تلفن ثابت
اطلاعات بیماری
بیماری فعلی *
تاریخچه مختصری از بیماری *
سابقه بستری در بیمارستان
پست الکترونیک شما  
سابقه مصرف داروها
سابقه مصرف الکل و دخانیات دارد ندارد در صورت سابقه مصرف، میزان آن را ذکر بفرمایید
سابقه سقوط دارد ندارد در صورت سابقه سقوط، تعداد دفعات و علت را ذکر بفرمایید  
سابقه زخم بستر دارد ندارد در صورت سابقه زخم، محل و اندازه را ذکر بفرمایید  
تصویر کارت ملی بیمار: